ОСМЫСЛЕНИЕ УЧЕНИЯ
МИШЕЛЯ МОНТИНЬЯКА
Так комментирует метод любимца русского народа - французского диетолога Мишеля Монтиньяка - российский врач-эндокринолог, кандидат медицинских наук, доцент Елена Георгиевна Старостина, ведущая Интернет-кабинета на сервере "Эндокринология в Интернете" :

До настоящего года не было проведено ни одного научного медицинского исследования, в котором бы по всем правилам сравнили две группы людей с лишним весом - одну с обычным низкокалорийным питанием, а другую - с питанием по Монтиньяку. Но, наконец, в этом году вышла статья швейцарских авторов в международном журнале Obesity ("Ожирение"), которые такое исследование провели - не поленились.
Несколько месяцев одна группа людей с ожирением получала питание со сниженной калорийностью за счет снижения жиров, а другая - по методу Монтиньяка. Через несколько месяцев оказалось, что они снизили вес совершенно одинаково! Более того, оказалось, что группа "Монтиньяка" тоже снизила количество калорий (хотя и не знала об этом, просто так получилось при соблюдении его рекомендаций). А первая, "простая", группа была довольна, так как вовсе на забивала голову мыслями о "сочетаемости" и "несочетаемости" продуктов.
Как бы ни критиковал Монтиньяк принцип "гипокалорийности" (глава даже называется "Миф о теории печи") и формулу запасания энергии ("депо жира = потребление энергии - ее расход), на самом деле он предлагает типичный вариант умеренно гипокалорийного питания, очень близкий, если не практически идентичный, так называемой "средиземноморской" диете - одной из диет, официально рекомендованной ВОЗом и Гарвардским медицинским факультетом для лечения ожирения. Кстати, критикуя "теорию печи", Монтиньяк тем самым отрицает закон сохранения энергии - ну а это уж чересчур, все-таки его никто не отменял, и он абсолютно справедлив в приложении к живому организму. Дело только в том, что у каждого - своя скорость "сжигания" пищи (скорость основного обмена), этим и объясняются те парадоксы, которые якобы непонятны Монтиньяку (почему один ест много и остается худым, а другой - мало, и прибавляет в весе).
Почему-то Монтиньяк считает, что традиционные диетологи рекомендуют для похудания только очень низкокалорийные диеты, истязающие пациента. Это давно не так. Современный рациональный подход к диетотерапии ожирения - умеренно гипокалорийная диета с индивидуально подобранным дефицитом энергии (минус 500-600 ккал в сутки от того, что потребляет конкретный человек), причем это умеренное снижение калорийности достигается за счет преимущественного ограничения жиров (больше ограничиваются насыщенные). Решающая роль жиров пищи в развитии ожирения сейчас достаточно хорошо доказана крупными исследованиями (посмотрите на сайте http://www.endocrine.ru/, с разделе "ожирение" брошюру "Ожирение и жиры пищи"). Кроме того, некоторые авторы, помимо ограничения жиров, рекомендуют ограничивать рафинированные углеводы - то есть углеводы с высоким гликемическим индексом. В качестве примера такого подхода к диетотерапии лишнего веса могу привести нашу книжку для больных диабетом 2 типа (И. Дедов, В. Йоргенс, Е. Старостина и др. "Как мне лечить диабет. Для больных сахарным диабетом, не получающих инсулин", 1991), написанную безо всякого знакомства с "методом Монтиньяка".
Но ведь и Монтиньяк пишет абсолютно о том же! Если Вы тщательно и непредвзято проанализируете примеры его меню, Вы увидите, что их соблюдение приведет к гипокалорийности. Он лишь лукавит, говоря "ешьте, сколько хотите" или "вовсе не жиры виноваты в лишнем весе", а на самом деле исключаются продукты с высоким гликемическим индексом и почти исключаются насыщенные жиры. Примеры - углеводный завтрак (обратите внимание на рекомендации потреблять продукты с 0% жира!!!), образец меню на 2 дня (абсолютно низкожировое меню!), а также комментарии к способу приготовления блюд по типу "все это нужно готовить без добавления жира". Вы можете возразить - а примеры белково-липидной пищи, разве она не содержит много калорий? Да, содержит, если съесть много. Но посмотрите на перечисленные продукты - яйца, бекон, колбасы, сыры. Много ли их можно съесть за один присест без хлеба (а в белково-липидном завтраке хлеб вообще исключается)? Вот и опять получается гипокалорийность или, в худшем случае, эукалорийность. К тому же, завтрак он рекомендует начинать с сока или фруктов натощак - то есть заполнять объем желудка низкокалорийными продуктами, после чего тоже много жиров уже и не захочется. Другой пример - рекомендация есть хлеб только за завтраком, а в другие приемы пищи хлеб исключать. Ну и сколько хлеба можно съесть за завтраком - три, четыре, пусть пять кусков - это почти не превышает суточной рекомендации традиционных диетологов. Но ведь никто не будет объедаться хлебом по утрам каждый день. Учтем, что при этом завтрак включает и другие блюда.
Вот и опять получается - хотя он разрешает есть что-то "вволю", переедания не будет. Зато психологически пациенту комфортно, Монтиньяк его как бы "обманывает"! Монтиньяк рекомендует делать упор на клетчатку, овощи и фрукты, грибы, предпочитать рыбу мясу. Разве это что-то новое, отличающееся от традиционных рекомендаций здорового питания?
Единственное заметное отличие - это запрет на одновременное потребление жиров и углеводов. Дескать, углеводы стимулируют выработку инсулина, а тот способствует запасанию жиров. Это верно. Зададим вопрос от противного: а если есть жиры отдельно от углеводов, разве инсулин исчезнет? Да, его уровень будет меньше (обычный базальный уровень), но, как мы знаем, даже этой концентрации инсулина в крови достаточно, чтобы предотвратить распад собственного депо жира, так что почему при этом человек должен худеть? Возможно, Монтиньяк имеет в виду, что после приема белков и жиров (без углеводов), организму волей-неволей придется усилить глюконеогенез, то есть образование углеводов из жиров собственного организма? Да, глюконеогенез усилится, но нет никаких научных оснований считать, что при этом все съеденные жиры превратятся в глюкозу крови и что они абсолютно не отложатся про запас: все зависит от того, сколько этих жиров съедено. Кроме того, прежде чем усилится глюконеогенез (источником которого Монтиньяк считает съеденные жиры), организм начнет с продукции глюкозы печенью преимущественно за счет гликогенолиза, а гликогена у здорового человека довольно много (до следующего приема пищи хватит), так что до глюконеогенеза из жиров дело может и не дойти. Глюконеогенез в такой ситуации резко усилился бы только у больного диабетом с инсулиновой недостаточностью, но не у здорового человека и не у компенсированного диабетика. Здесь мы уже коснулись одной из его ошибок (вернее, не ошибок, а немного одностороннего понимания) роли избытка инсулина в развитии ожирения. По Монтиньяку, ожирение - следствие избытка инсулина, а избыток инсулина - следствие избыточного потребления углеводов с высоким гликемическим индексом. Но это верно лишь отчасти. В гораздо большей степени гиперинсулинемия - следствие так называемой инсулинорезистентности - снижения чувствительности жировых и мышечных клеток к действию инсулина, что вызвано лишним весом, большим содержанием жиров в этих клетках и генетическими факторами. Поэтому, убрав из питания продукты с высоким гликемическим индексом, мы ситуацию несколько улучшаем, но проблему не решаем. Гораздо более обоснованным является уменьшение запасов жира в жировых клетках - а это лучше всего достигается на низкожировой диете.
Его суждения о гипогликемии также преувеличены, а в ряде мест абсолютно неверны. И конечно, когда он говорит о том, что похудание должно быть постепенным, а коррекция питания - пожизненной, это абсолютно совпадает с современными рекомендациями: цель похудания должна быть реалистичной, и для предотвращения повторной прибавки массы тела худеть надо не быстрее, чем на 5-10% от исходного веса за год (!!!). Любые "драконовские" диеты (включая голодание) - это гарантия "рикошетной" прибавки в будущем. Так кто и спорит! Передо мной лежит пособие по ожирению, составленное по рекомендациям Международной группы по изучению ожирения (IOTF) - все это там есть, и в этом плане Монтиньяк не открывает Америку. Таким образом, резюмируя, еще раз подчеркну - по сути дела, Монтиньяк не придумал ничего нового. Он подает практически все современные диетологические взгляды, облекая их в лукавый и завлекательный для неискушенного читателя вид "борьбы" с традиционной диетологией. А борьбы-то никакой и нет (если брать действительно научно обоснованную современную диетологию). Другое дело, что он, конечно, абсолютно прав, когда критикует (глава II) очень низкокалорийные диеты, искусственные белковые диеты, очковую диету, пищевые добавки и "чудодейственные" лекарства. Это все действительно вчерашний день.
Правда, я несколько не согласна с критикой дексфенфлурамина (у Монтиньяка он назван Адифаксом, у нас это Изолипан) - все-таки препараты, снижающие аппетит, имеют право на существование на начальных этапах борьбы с лишним весом, чтобы помочь пациенту справиться с аппетитом (после перестройки питания и снижения массы аппетит часто уменьшается сам). Сейчас есть и новые препараты этой группы.
Кроме того, мне нравится, что Монтиньяк пишет о холестерине и физической нагрузке - абсолютная правда! Но опять-таки, это придумал не он - независимые диетологи, диабетологи и эндокринологи всего мира давно знают и говорят об этом. Не хочу показаться нескромной, но с 1989 г., обучая больных диабетом, мы говорили им о холестерине именно то, что пишет Монтиньяк (естественно, о нем тогда и не слышали), и никогда не считали физическую нагрузку реальным способом снижения массы тела (это лишь вспомогательный элемент для предотвращения повторной прибавки, а также важное общеукрепляющее мероприятие).
Наконец, психологические аспекты пищевого поведения - очень интересно и правильно, но при чем здесь "метод Монтиньяка"? За рубежом давно и тщательно разрабатываются вопросы бихевиоральной (поведенческой) терапии ожирения - это у нас о них мало известно, и специалистов почти нет. Почему же его книжки так популярны? Да потому, что действительно его система дает эффект (в результате гипокалорийности), но самое главное, - он очень умело и завлекательно подает материал, создает впечатление "нового" (хотя я попыталась показать, что нового-то как раз там и нет) и соблюдает главный принцип мотивации - мало запрещает, а больше дает альтернативу (масса примеров, перечислений продуктов, меню и т.д.). Это и называется - позитивный подход к обучению!
В заключение не удержусь и отмечу: качество перевода и редактуры произведений Монтиньяка - отвратительное. Возможно, во многих местах автор имел в виду не совсем то, что написал переводчик (я делаю этот вывод, имея очень обширный и многолетний опыт переводов медицинской литературы - очень хорошо видно по стилю, какова была исходная фраза и какие трудности и ловушки не обошел переводчик).

В чем может и в чем не может помочь массаж? Как то одна из моих пациенток еще в самом начале лечения предупредила меня: <Доктор, массаж мне не помогает, недавно проходила курс, приняла десять сеансов, не похудела при этом ни на килограмм.> Все правильно, самостоятельного значения массаж не имеет, однако, помочь все таки может. Во время сеанса массажа повышается температура подкожной клетчатки, усиливается кровообращение в ней. Благодаря этому жир легче попадает в сосудистое русло и отправляется туда, где он потом будет гореть, то есть в мышцы. С помощью массажа усиливается и тонус мышц, а значит и их способность окислять жир. Кто должен делать массаж? Можно и самому (так называемый самомассаж). Каких то особенностей такой массаж не имеет. В основном растирание и разминание. Движения примерно такие, как при замешивании теста. Показателем хорошего действия служит легкое покраснение и тепло кожи. Для массажа можно использовать массажоры. Вибрация очень хорошо тонизирует мышцы. Если вы обращаетесь за помощью к массажисту, то скорее всего он предложит вам так называемый общий массаж. Если это хороший массажист, то в сочетании с диетой и другими воздействиями это прибавит к результату еще процентов 15-20. С помощью массажа можно ускорить уменьшение жировых отложений в тех или иных местах, то есть внести в лечение элементы коррекции фигуры.